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Nome dell’autore: Elisa Sordi

Il progressivo dilatarsi dell’aspettativa di vita e l’aumentato numero di pazienti giovani che si debbono sottoporre all’intervento hanno reso più numerosi, proprio in questi ultimi anni, i casi in cui si rende necessaria una revisione o una sostituzione di una protesi d’anca.

 

Quali sono i fattori che influenzano il funzionamento di un impianto di protesi d’anca?

 

Sono due i motivi principali che, senza altri fattori esterni, possono portare alla revisione di una protesi d’anca, ovvero:

  1. l’aumento dell’aspettativa di vita
  2. l’incremento dei pazienti giovani che hanno ricevuto un’indicazione di protesi d’anca

Nonostante le moderne tecnologie siano riuscite a creare protesi d’anca di altissima qualità, la fisiologia dell’anca sottoposta a intervento di protesi d’anca è ben diversa da quella naturale.

Per questo motivo, ci possono essere moltissimi fattori che influenzano il cattivo funzionamento di un impianto.

Alcuni esempi sono:

  • l’infezione dovuta, per esempio, alla colonizzazione delle superfici da parte di batteri
  • la rottura o l’usura delle componenti protesiche, fenomeno comunque raro, ma che può interessare le parti più fragili
  • la frattura del femore in cui è inserita la protesi, che richiede l’inserimento di uno stelo più lungo
  • la lussazione della protesi d’anca, che può essere dovuta all’usura o a movimenti impropri
  • l’utilizzo eccessivo, in sovraccarico, che talvolta si registra nei pazienti più giovani o in forte sovrappeso
  • il naturale allentamento delle parti mobili, che può essere accelerato dallo stress dovuto all’utilizzo e che causa l’instabilità dell’anca

 

Quali esami si eseguono per la diagnosi di una revisione di protesi d’anca?

 

L’intervento di revisione di protesi d’anca necessita di una diagnosi precisa con i seguenti esami:

  • Esame RX bacino A-P risulta essere un utile strumento per comprendere l’entità del problema dal punto di vista dell’allineamento con gli altri elementi anatomici, ma anche a controllare che non vi siano perdite di massa ossea o problemi nel legame fra osso e impianto
  • RMN bacino per valutare l’eventuale presenza di versamento articolare
  • TAC dell’anca con ricostruzioni 3D per valutare qualità e quantità dell’osso residuo o per la valutazione tridimensionale in caso di frattura sovrapposta
  • Scintigrafia con leucociti marcati in caso di sospetta infezione ad andamento subacuto
  • Scintigrafia con TC99m in caso di sospetta mobilizzazione asettica
  • Esami di laboratorio (Emocromo – Ves – Pcr – Esterasi) e prelievi di liquido articolare possono essere, infine, utilizzati allo scopo di indagare la presenza di eventuali infezioni a livello locale

 

Quali sono i sintomi che conducono a un intervento di revisione di protesi d’anca?

La protesi da revisionare mostra generalmente:

  • dolore ingravescente all’anca durante il carico o la rotazione dell’articolazione, che tende a risolversi con il riposo
  • rigidità che può estendersi all’intero arto inferiore, coinvolgendo soprattutto il ginocchio

 

Intervento di revisione di una protesi d’anca

È molto raro che il malfunzionamento di una protesi si possa risolvere in modo definitivo senza ricorrere a una procedura chirurgica.

D’altra parte, l’utilizzo di stampelle o di tutori che aiutino a controllare l’instabilità e i sintomi dolorosi può essere un buon espediente temporaneo per dare sollievo al paziente.

Questa strategia può servire ad avere il tempo di attuare tutte le procedure, anche diagnostiche, per una programmazione attenta dell’intervento.

Di solito, a meno che non vi siano particolari controindicazioni, si consiglia ai pazienti di sottoporsi il prima possibile all’intervento di revisione, perché tentare un approccio differente potrebbe portare ulteriori deterioramenti del tessuto osseo intorno alla protesi e compromettere definitivamente le possibilità di impiantarne una nuova.

L’intervento di revisione della protesi d’anca deve prendere in considerazione entrambe le parti della protesi, ovvero la parte che si inserisce sulla testa del femore e quella che sostituisce il cotile.

È necessario, inoltre, che lo specialista valuti la qualità dell’osso esistente al momento della revisione ed effettui la rimozione delle componenti protesiche guaste.

L’intervento si conclude con la ricostruzione dell’osso residuo e dei tessuti molli, con la fissazione delle nuove componenti all’osso.

 

Tipi di revisione della protesi d’anca

I problemi possono interessare la componente:

  • acetabolare
  • femorale
  • entrambe

Le diverse cause si possono combinare e creare situazioni molto complesse.

I casi più difficili da trattare sono le infezioni su protesi, che spesso rendono necessaria una revisione in due tempi operatori a distanza di mesi (rimozione della protesi infetta e posizionamento di uno spaziatore di cemento che sarà rimosso nel corso del secondo intervento per l’impianto della nuova protesi), per avere una buona possibilità di guarigione.

L’infezione deve essere sempre sospettata nei casi di mobilizzazione di protesi e deve essere accertata con:

  • esami ematici (Emocromo, VES e PCR)
  • indagine radiologica (scintigrafia ossea, TC / RM)
  • aspirazione intra-articolare per prelevare liquido e effettuare esame colturale

 

Quanti tipi di revisione di protesi d’anca ci sono?

Nel caso di revisione:

  • del cotile (che rappresenta +/- il 70% delle revisioni), ci troviamo molto spesso in situazioni abbastanza tranquille, con perdita ossea peri-protesica minima, salvo qualche caso complicato o estremamente complesso
  • dello stelo sono poco frequenti e, spesso, legate a fratture peri-protesiche o a rottura del materiale
  • totale è la più complessa, per problemi legati alla rimozione dello stelo precedente che può essere molto difficile, soprattutto nei casi di steli cementati

In certi casi, è necessario effettuare un’apertura del femore prossimale (emi-femorotomia), per procedere alla rimozione dello stelo e del cemento nel canale femorale.

Una volta eseguita la preparazione dell’alloggio della nuova protesi, il femore viene ricostruito intorno al nuovo stelo e fissato con cerchiaggi metallici.

L’evoluzione delle tecniche chirurgiche e degli impianti protesici permette attualmente di ridurre notevolmente il peso di questo tipo di interventi.

 

Quanto dura un ricovero per revisione di protesi d’anca?

La durata del ricovero nel reparto di chirurgia è variabile, va dai 3 ai 5 giorni, in base al tipo di intervento:

  • totale
  • parziale
  • in 2 tempi

 

Come viene gestita la ripresa del carico dopo la revisione di protesi d’anca?

La ripresa del carico può essere:

  • immediata e totale in certi casi (sostituzione parziale)
  • progressiva (sostituzione totale)
  • differita (spaziatore, osteotomia femorale)

Il ritorno alla normalità è previsto, in base al tipo d’intervento, tra 1 e 3 mesi post-operatori.

 

Che tipo di materiale si usa per la revisione di protesi d’anca?

È necessario diversificare il tipo di materiale che si usa per la revisione di una protesi d’anca, a seconda che si debba sostituire il cotile oppure lo stelo.

Che materiale si usa per la sostituzione del cotile di una protesi d’anca?

Quando è necessario realizzare una sostituzione di cotile su protesi d’anca spesso ci troviamo davanti a gravi danni dovuti al riassorbimento osseo intorno all’impianto mobilizzato.

Il cotile a doppia mobilità è concepito per ridurre al massimo il rischio di lussazione della protesi (la complicazione più frequente).

Esiste in due modelli, con fissazione:

  • diretta in pressione detta “press-fit”
  • “press-fit” e viti periferiche per migliorare la stabilità primaria

Inoltre c’è il cotile:

  • con interfaccia macroporosa sono una soluzione alternativa alla cementazione
  • a doppia mobilità cementato è la soluzione d’eccezione per i casi particolari

 

Che materiale si usa per la sostituzione dello stelo di una protesi d’anca?

La sostituzione dello stelo di una protesi d’anca è un intervento importante che comporta due tempi:

  • la rimozione del vecchio stelo
  • il posizionamento del nuovo

Per quanto riguarda l’estrazione, la sua difficoltà dipende dal modo di fissazione dello stelo da cambiare, in particolare nel caso di uno stelo:

  • cementato, questo invecchiando si modifica e si scolla, creando una sofferenza dell’osso circostante e il suo assottigliamento. La rimozione della protesi, in questi casi, è pericolosa e si può complicare con frattura peri-operatoria
  • non cementato, la mobilizzazione della protesi è spesso incompleta e i punti d’aderenza rimanenti rendono difficile l’estrazione della medesima

Per quanto riguarda l’inserimento della nuova protesi, è necessario raggiungere una buona aderenza dello stelo di revisione e colmare i deficit rimasti dopo l’estrazione.

Questi obiettivi possono essere raggiunti con la cementazione dell’impianto o con uno stelo di revisione più lungo a fissazione biologica (titanio poroso o idrossiapatite di calcio).

Per evitare le fratture peri-operatorie si utilizza, nella quasi totalità dei casi, la tecnica dell’osteotomia femorale, che ci permette di:

  • rimuovere facilmente lo stelo
  • procedere alla rimozione del cemento intra-diafisario con l’aiuto di un micromotore ad alta velocità e di praticare una scultura interna metafiso-diafisaria per preparare l’alloggio del nuovo stelo

A oggi, la revisione della protesi d’anca deve riavvicinarsi a una situazione paragonabile a un primo impianto. Per questo, si cerca di ottenere:

  • osso vivo senza residui di cemento
  • riempimento massimale del cotile e del femore
  • correzione della dismetria
  • ripresa precoce del carico