Prima di tutto sfatiamo i falsi miti, sia in senso negativo che positivo, sul periodo di riabilitazione dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore.
Sempre più spesso sui social media si vedono immagini o filmati di calciatori che, il giorno dopo la riabilitazione, riescono a salire delle scale o a palleggiare col pallone.
Sono però diseducativi perché la maggior parte dei pazienti operati non ha le cosce di un calciatore, ossia dotate di una muscolatura così ipertonica e ipertrofica da poter costituire un vero e proprio tutore intorno al ginocchio operato.
La riabilitazione va eseguita molto lentamente e seguendo dei tempi che sono dettati dalla biologia perché, se si precorrono troppo i tempi, il risultato è quello di un mancato attecchimento dell’impianto e del fallimento dell’intervento.
Spesso i pazienti entrano in ambulatorio chiedendo prestazioni miracolose con delle infiltrazioni nelle articolazioni. Diffidiamo dalla cattiva informazione di alcuni media, dove vengono rilasciate spesso delle interviste non controllate e dove si promette di far rinascere la cartilagine con le infiltrazioni di “cellule staminali”. A questo punto mettiamo un po’ di ordine nel mare magnum delle terapie ambulatoriali ortopediche che ormai sono paragonabili alla medicina estetica.
Cosa sono le infiltrazioni?
Le infiltrazioni sono delle vere e proprie iniezioni. Effettuate con delle siringhe simili a quelle intramuscolari, all’interno di qualsiasi articolazione o tendine o guaina muscolare. Possono essere effettuate con controllo ecografico, se il medico non ha abbastanza sicurezza per procedere a mano libera, oppure a occhio nudo con dei precisi punti di riferimento.
Quali farmaci e prodotti si usano per le infiltrazioni?
Cortisone
Tanto amato e tanto demonizzato da una cultura negativa che è scaturita dagli iniziali facili entusiasmi. Al momento della scoperta di questo farmaco si conoscevano solo i lati positivi, e veniva utilizzato in eccesso, peggiorando la sintomatologia. Una o due infiltrazioni di cortisone non sono infatti dannose a nessuna articolazione e sono sconsigliate solo in caso di diabete; nel ginocchio, per esempio, sono utilissime per disinfiammare l’articolazione in caso di attacco artrosico acuto dopo aver aspirato il liquido dal ginocchio, e così anche nella spalla o in altre articolazioni. Nella spalla in caso di capsulite, cioè quella malattia che dà tanto dolore e blocca i movimenti, due o tre infiltrazioni sono risolutive ed evitano un intervento chirurgico.
Acido Ialuronico
Le infiltrazioni di acido ialuronico sono effettuate con una sostanza oleosa che, a seconda del farmaco, può essere più o meno concentrato e ha due effetti: il primo propriamente meccanico, un po’ come l’olio che si introduce nei motori delle macchine per lubrificarli, e il secondo di nutrimento delle povere cellule cartilaginee maltrattate dal nostro organismo.
PRP o gel piastrinico
Le infiltrazioni con PRP, o pappa piastrinica, vengono effettuate con il sangue del paziente che, prelevato dal braccio come un semplice prelievo, viene centrifugato. Dal risultato si estrae un concentrato di piastrine che viene poi iniettato nell’articolazione. Questa metodica ha delle ottime capacità antinfiammatorie e protettive nei confronti della cartilagine danneggiata e rimanente. Tantissimi pazienti hanno un miglioramento della sintomatologia, ma va sottolineato che queste infiltrazioni non fanno ricrescere la cartilagine che è un po’ il nostro cuscinetto a sfera.
Cellule staminali
Per ultime, in ordine di apparizione, sono le infiltrazioni con cellule staminali che, a differenza delle precedenti, vanno effettuate in sala operatoria. Questo tipo di infiltrazioni richiede l’aspirazione del grasso dalla pancia e il suo trattamento mediante centrifugazione e aspirazione. Le cellule staminali si iniettano poi in articolazione con le solite metodiche. Nonostante il nome ricco di appeal, anche se sono staminali, non fanno ricrescere niente neppure queste, ma servono sicuramente a migliorare la sintomatologia del paziente.
L’intervento chirurgico non è sempre necessario per risolvere un problema ortopedico.
Solo il 10% dei pazienti vengono operati. Attualmente c’è un forte sviluppo delle terapie infiltrative articolari, dagli acidi ialuronici alle cellule staminali.
La maggior parte delle patologie della spalla consiste in infiammazioni acute o croniche che si possono risolvere con una banale infiltrazione antinfiammatoria e una corretta fisioterapia.
Sulle rotture dei tendini della spalla si interviene in rari casi, perché, specialmente nell’anziano, sono l’evoluzione normale dell’invecchiamento dei tessuti, un po’ come i “capelli bianchi”.
L’intervento si esegue nell’80% dei casi in artroscopia; nei casi meno frequenti, con danni importanti soprattutto a livello dell’osso dell’omero e della scapola, si effettua a cielo aperto con delle metodiche di trapianto osseo.
Intervento della cuffia rotatori
La riparazione del tendine avviene come un rattoppamento dal sarto, utilizzando degli strumenti che sembrano proprio delle cucitrici.
La spalla instabile si opera specialmente nel giovane, perché la lussazione diventa sempre più frequente e può portare spesso ad artrosi o lesioni dei tendini.
Per riattaccare i legamenti si utilizzano delle viti microscopiche in materiale che si trasforma poi in osso, oppure dei fili che si incastrano senza lasciare traccia.
Quali sono i casi in cui intervenire sulla spalla? Ne abbiamo parlato con il Prof. Francesco Franceschi, Direttore Unità Operativa “Chirurgia dell’Arto Superiore e Inferiore” del Policlinico Universitario Campus-Biomedico di Roma
Perché non sempre è consigliata la riparazione di un tendine della spalla rotto?
Molto spesso siamo influenzati più dal referto di un esame che dall’analisi attenta della situazione del paziente. Infatti i tendini della cuffia dei rotatori sono spesso lacerati, degenerati o non funzionanti ma non per questo sono dei tendini da riattaccare. La maggior parte delle volte il dolore della spalla deriva da altri fattori, come
una capsulite o infiammazione della spalla
un’artrosi iniziale
un problema della colonna cervicale
Quindi, dopo aver effettuato una risonanza della spalla, si trova il tendine del sovraspinoso, meglio conosciuto come tendine della cuffia dei rotatori, lacerato, lesionato o altro e si concentra l’attenzione su quest’ultimo. Malissimo! Perché si potrebbero evitare tanti interventi inutili e soprattutto dannosi. Infatti questi tendini, che possono essere riparati con le migliori tecniche artroscopiche e mini invasive, erano innocenti e magari, dopo mesi di fisioterapia dolorosa, il paziente sta di nuovo male.
Spesso facendo una risonanza magnetica, si trova il tendine più rotto di prima a causa di un evidente insuccesso dell’intervento chirurgico. Quando il tendine è rotto da tanto tempo purtroppo non ha un’ottima qualità. Il muscolo al quale è collegato spesso è infiltrato da grasso e il tendine è duro come una camera d’aria invecchiata ed esposta al sole da tempo. Noi andiamo a riattaccarlo e cerchiamo di riportarlo al punto dal quale si è staccato, ma purtroppo tende a tornare indietro inesorabilmente.
Come si impianta una protesi di spalla
Una volta si credeva che la protesi di spalla fosse un intervento da lancio della monetina, poteva andare bene oppure malissimo. Da circa vent’anni la tecnica chirurgica è migliorata in modo incredibile ed è diventato un intervento con un risultato sicuro e privo di rischi. Innanzitutto la via d’accesso chirurgico, se eseguita bene, consiste nel passare spostando i muscoli senza lacerarli e senza incontrare nervi o vasi pericolosi, fino ad arrivare ai piani ossei. Questo permette una riabilitazione con scarso dolore e più rapida, perché ovviamente necessita di un periodo d’immobilizzazione molto breve, specialmente rispetto agli interventi di riparazione del tendine della cuffia dei rotatori.
I moderni impianti vengono adattati all’articolazione del paziente prima dell’intervento semplicemente inserendo un dischetto all’interno del computer e ricevendo le informazioni sul punto dove inserire l’impianto, l’altezza giusta, la quantità d’osso da limare, tutto per far funzionare al massimo la spalla del paziente una volta uscito dalla sala operatoria. Con queste metodiche siamo riusciti anche a impiantare delle protesi in spalle che prima definivamo impossibili. La tecnica che eseguo ormai da parecchio consiste nel prelevare un cilindro di osso delle dimensioni della protesiche mi permette di modellare il punto dove impiantare la spalla e di correggere le eventuali imperfezioni o deformità dovute all’usura o all’artrosi suggerite dall’analisi computerizzata prima dell’intervento.
Il post-operatorio è molto semplice perché il paziente anche se mantiene l’arto in un semplice tutore, viene stimolato a riprodurre già dopo il primo giorno postoperatorio i movimenti della vita quotidiana ed ovviamente le prime sensazioni sono quelle del recupero della mobilità che prima magari era impedita da becchi artrosici o da tendini che non funzionavano.
La ricostruzione del legamento crociato anteriore si effettua in seguito a una lesione dovuta a una distorsione che lesiona questo legamento. Subito dopo il trauma in genere il ginocchio si può gonfiare e il paziente non riesce ad appoggiare il piede per terra, altre volte invece quando non si rompono i capillari all’interno del ginocchio, questo rimane asciutto e si ha solo una sensazione di dolore. A distanza di tempo si avverte una sensazione d’instabilità e di cedimento e il paziente è costretto ad abbandonare l’attività sportiva.
Come si cura la lesione del crociato
A questo punto è necessario eseguire la ricostruzione del legamento crociato anteriore che si può effettuare con diverse tecniche e diversi trapianti come
il tendine rotuleo
i tendini flessori (anche detti zampa d’oca)
il tendine quadricipitale
volte si può addirittura utilizzare un tendine da donatore proprio come si effettua nei trapianti d’organo. Questa tecnica è la meno diffusa anche perché i risultati sulla stabilità sono sicuramente inferiori.
L’intervento viene effettuato in artroscopia e in anestesia locale. Consiste nell’effettuare due tunnel nei punti in cui s’inseriva prima il legamento, nel passaggio del nuovo trapianto e la sua fissazione con diversi mezzi di sintesi tra cui anche viti che si riassorbono in poco tempo trasformandosi in osso.
Riabilitazione del crociato
La riabilitazione consiste in un primo mese abbastanza intenso, nel quale si deve recuperare il movimento e far riassorbire l’ematoma chirurgico e poi altri due mesi con appuntamenti meno frequenti. Dopo due mesi si potrà cominciare a correre sul tapis roulant e andare in bicicletta, nuotare stile libero e dorso. I cambi di direzione, anche se il paziente starà bene, saranno permessi solo dopo 5/6 mesi.
